本数据集为随访系统家庭签约调试数据集，包含原始数据字段：序号、年龄、性别、主要诊断、收缩压 (mmHg)、舒张压 (mmHg)、体重 (kg)、身高 (cm)、BMI (kg/m²)、用药情况（已脱敏）、并发症记录、下次随访计划，在原始数据基础上开展多维度加工处理，进一步生成健康风险评分、签约履约指数、随访质量评分、健康指导方案、综合干预计划、随访优化建议、风险预警提示、效果预测与评估，可广泛应用于家庭医生签约服务质量评估、 慢病患者分层健康管理方面等。

数据处理规则：健康风险评分基于诊断、血压、BMI、用药依从性、并发症等5个维度加权计算；签约履约指数衡量患者对家庭医生签约服务各项条款的履行程度；随访质量评分评估本次随访记录的规范性与完整性：①信息完整度（权重35%）；②规范性评分（权重30%）；③随访时效性（权重20%）；④后续跟进计划完整性（权重15%）；健康指导方案依据诊断类型（6病种知识库）+ 风险评分三档差异化 + BMI状态 + 年龄性别 + 履约指数，通过多分支规则引擎动态生成个性化健康管理指导；综合干预计划按风险评分分级制定，风险评分<40为高风险紧急干预，40-70为中风险标准干预，≥70为低风险维持管理；随访优化建议通过随访质量评分×0.6 + 履约指数×0.4 形成综合优先级，按<60分、60-80分、≥80分三档生成对应改进建议；风险预警提示通过多条件并行触发，触发项目会自动计数汇总；效果预测与评估中，综合预测分 = 健康风险评分×40% + 签约履约指数×35% + 随访质量评分×25%，分为显著改善、良好改善、需强化管理三级预测，并结合诊断生成专属量化目标。

该数据集可应用于以下场景，家庭医生签约服务质量评估中，可直接接入家庭医生团队绩效考核系统，量化评估签约服务履行质量，依托数据助力服务优化，满足社区卫生服务中心管理层使用需求；在慢病患者分层健康管理方面，能够为机构提供患者健康风险分层依据，落实高、中、低风险患者差异化管理，提升医疗资源配置效率；可搭建家庭医生服务知识库，作为标准化服务建设样本，帮助新进医护人员熟练掌握规范随访流程。

样例数据见附件。 附件下载

序号、年龄、性别、主要诊断、收缩压 (mmHg)、舒张压 (mmHg)、体重 (kg)、身高 (cm)、BMI (kg/m²)、用药情况（已脱敏）、并发症记录、下次随访计划、健康风险评分、签约履约指数、随访质量评分、健康指导方案、综合干预计划、随访优化建议、风险预警提示、效果预测与评估。